После инсульта привычные движения могут стать сложными: рука хуже поднимается, стопа меняет положение при ходьбе, мышцы напрягаются, а попытки двигаться иногда сопровождаются болью. При этом пациентам и их близким бывает трудно понять, с чего начать восстановление и как оценить, помогает ли лечение.
На вебинаре проекта «Жизнь после инсульта» врач-невролог Илья Викторович Фальковский рассказал о постинсультной спастичности, целях реабилитации и распространённых мифах. Разбираем основные вопросы встречи и делимся записью.

Важно: статья и вебинар носят информационный характер и не заменяют консультацию врача. Программу реабилитации, лекарства и допустимую нагрузку подбирают индивидуально.

Спастичность — это нарушение работы мышц, которое может возникнуть после повреждения головного мозга. Она проявляется повышенным сопротивлением мышцы при её растяжении. В повседневной жизни человек может замечать скованность, напряжение руки или ноги, трудности при одевании, уходе за собой и ходьбе.

Спастичность нередко сочетается с парезом — мышечной слабостью. Это разные проблемы: уменьшение скованности само по себе не обязательно возвращает силу и способность выполнять привычные движения. Поэтому врачу важно оценить не только тонус мышц, но и то, какие действия доступны человеку и что именно ему мешает.

Без подходящей помощи выраженная скованность может затруднять движение и уход, а со временем у некоторых пациентов развиваются стойкие ограничения подвижности суставов — контрактуры.

• мышечное напряжение мешает двигаться, одеваться или ухаживать за рукой и ногой;
• появилась или усилилась боль;
• стало сложнее ходить, удерживать равновесие или пользоваться рукой;
• привычные упражнения стали труднее;
• спастичность заметно усилилась.

Усиление напряжения не всегда связано только с последствиями инсульта. По словам врача, возможными причинами могут быть боль, проблемы с мочевым пузырём и другие состояния. Поэтому важно не просто пытаться уменьшить тонус, а разобраться, что изменилось.

Если внезапно появились признаки нового инсульта — перекос лица, слабость в руке или ноге, нарушение речи или зрения, — немедленно вызывайте скорую помощь. Не ждите планового приёма.

Распространённый миф: если после инсульта прошло больше года или двух, заниматься реабилитацией уже бессмысленно.

Илья Фальковский отмечает, что улучшения возможны и спустя длительное время. При этом скорость и степень восстановления индивидуальны: они зависят от последствий инсульта, общего состояния здоровья, сопутствующих заболеваний и других факторов. Гарантировать конкретный результат или срок нельзя.

Если человек давно не занимался, полезно начать с повторной оценки у специалиста. Врач поможет определить актуальные возможности и подобрать задачи, которые имеют значение именно сейчас: например, безопаснее пересаживаться, улучшить положение стопы при ходьбе или облегчить уход за рукой.

На встрече невролог подчеркнул: пациенту и специалисту важно понимать, к чему они стремятся и как будут оценивать изменения. Слишком общую цель «полностью восстановиться» трудно измерить, а обещать такой результат невозможно.

• Вместе с врачом можно выбрать конкретные задачи, например:повысить безопасность при переходе с кровати на стул;
• пройти определённое расстояние с подходящей опорой;
• уменьшить боль, мешающую уходу за рукой;
• облегчить раскрытие ладони для гигиены;
• улучшить участие руки в доступном бытовом действии.

Цели должны соответствовать возможностям и потребностям человека. На повторных консультациях команда оценивает, что изменилось, и при необходимости корректирует программу. Интервалы между оценками определяются индивидуально.

Единой схемы для всех пациентов нет. Выбор зависит от выраженности спастичности, её влияния на повседневную жизнь, наличия боли, слабости и ограничений подвижности.

В программу могут входить:

• индивидуально подобранные упражнения и тренировка повседневных действий;
• обучение пациента и близких безопасному перемещению и уходу;
• подбор вспомогательных средств и, при необходимости, ортезов;
• лекарственная терапия по назначению врача;
• ботулинотерапия — при наличии показаний.

Ботулинотерапия — это инъекционное лечение, которое врач может предложить некоторым пациентам с локальной спастичностью. Оно помогает уменьшить чрезмерную активность отдельных мышц и, в зависимости от ситуации, может облегчить движение, уход или уменьшить связанную со спастичностью боль.

Однако ботулинотерапия нужна не всем. Она не заменяет реабилитационные занятия и сама по себе не гарантирует восстановления силы или функции. Решение об инъекциях, выборе мышц и дальнейшей программе принимает специалист после осмотра и обсуждения целей лечения.

Не начинайте, не отменяйте и не меняйте препараты самостоятельно — даже если похожее лечение помогло другому человеку.

Нет. На вебинаре Илья Викторович Фальковский назвал работу через боль одним из распространённых мифов о реабилитации.

Боль может мешать тренировкам и сопровождаться усилением мышечного напряжения. Если упражнение вызывает боль или она становится сильнее, сообщите об этом специалисту. Он поможет разобраться в причине и скорректировать занятие.

Это особенно важно при боли в плече после инсульта. Её причины могут быть разными, поэтому для выбора помощи нужен осмотр. Не следует тянуть человека за ослабленную руку при подъёме, пересаживании или одевании: это может травмировать плечо. Способ поддержки руки и необходимость фиксатора определяет врач.

Физическая активность может быть частью восстановления, но её вид и интенсивность необходимо согласовать с лечащим врачом. Иногда перед подбором нагрузки требуется дополнительная оценка у кардиолога и других специалистов — например, при заболеваниях сердца, нарушениях ритма или проблемах с сосудами.

Безопасная программа зависит от состояния человека и может включать ходьбу или другие доступные упражнения. Не стоит самостоятельно резко увеличивать нагрузку или ориентироваться только на чужой опыт.

Если во время занятия появились боль в груди, выраженная одышка, сильное головокружение или другие необычные симптомы, прекратите нагрузку и обратитесь за медицинской помощью.

Помочь могут:

• оценка походки и риска падений специалистом;
• правильно подобранные трость, ходунки или другое средство опоры;
• проверка зрения;
• хорошее освещение, особенно на пути от кровати до туалета;
• устранение препятствий на полу и других опасных мест.

Средство опоры лучше подбирать со специалистом: неподходящая высота или неправильное использование могут затруднять передвижение.

Красивый кабинет, высокая стоимость и обещание быстрого результата сами по себе не говорят о качестве помощи. По словам невролога, важнее обратить внимание на то, как специалист оценивает состояние и выстраивает работу.

Хорошие признаки:

• врач расспрашивает о жалобах, боли, ограничениях и повседневных задачах;
• проводит осмотр и объясняет его результаты;
• обсуждает с пациентом конкретные цели;
• объясняет, зачем предложены процедуры и упражнения;
• планирует повторную оценку и при необходимости меняет программу;
• при необходимости привлекает других специалистов.

Повод насторожиться — обещания полного восстановления к точной дате, гарантии результата без осмотра или давление с требованием оплатить дорогостоящий курс заранее. Перед оплатой уточните состав программы, её стоимость, ожидаемые цели и условия возврата.

После инсульта человеку может понадобиться помощь разных специалистов: невролога, врача физической и реабилитационной медицины, специалиста по лечебной физкультуре, логопеда, психолога и других врачей. Состав команды зависит от конкретных нарушений.

Восстановление связано не только с движением. Снижение настроения, апатия, нарушения сна и потеря интереса к привычным делам могут влиять на качество жизни и участие в реабилитации.

Если такие изменения сохраняются или мешают повседневной жизни, расскажите о них лечащему врачу. При необходимости он порекомендует консультацию специалиста по психическому здоровью. Это часть медицинской помощи, а не признак слабости пациента.

Универсального списка анализов, который подходит всем пациентам, нет. План наблюдения зависит от причины инсульта, сопутствующих заболеваний и назначенных препаратов.

Врач может рекомендовать контроль давления, лабораторные исследования, оценку уровня липидов и другие обследования. Их состав и частоту определяют индивидуально. Важно также регулярно обсуждать профилактику повторного инсульта и не пропускать назначенные лекарства.

Если после выписки рекомендации разных специалистов сложно собрать в единый план, попросите лечащего врача помочь определить последовательность действий: что необходимо сделать в первую очередь, какие препараты принимать и когда прийти на повторный осмотр.

Можно ли восстановить руку после инсульта спустя несколько лет?

Улучшения возможны и спустя годы, но их степень и сроки индивидуальны. Специалист оценит силу, подвижность, чувствительность, спастичность и поможет определить реалистичные цели занятий.

Всегда ли повышенный тонус нужно лечить инъекциями?

Нет. Ботулинотерапию назначают по показаниям. Иногда более подходящими оказываются другие методы или их сочетание. Решение принимают после осмотра и обсуждения задач пациента.

Почему спастичность после инсульта усилилась?

Причин может быть несколько: в том числе боль или другое состояние, вызывающее дискомфорт. Если напряжение усилилось, обратитесь к врачу, чтобы выяснить причину и пересмотреть помощь.

Можно ли делать упражнения дома?

Домашние занятия могут быть частью реабилитации. Упражнения, их сложность и режим лучше подобрать со специалистом с учётом состояния и риска падений. Если движение вызывает боль, программу нужно обсудить с врачом или реабилитологом.

Нужна ли помощь психолога после инсульта?

Она может быть полезна пациенту и близким, особенно если появились стойкая тревога, подавленность, апатия или трудности с адаптацией. С этими вопросами можно начать разговор с лечащим врачом.

Реабилитация после инсульта — индивидуальный процесс. Даже если с момента инсульта прошло много времени, имеет смысл обсудить со специалистом доступные возможности и значимые для человека цели.

Не стоит полагаться на обещания «чудесного» восстановления или заниматься через боль. Более надёжный ориентир — осмотр, понятный план, подходящая нагрузка и регулярная оценка результатов.

Посмотрите вебинар полностью, чтобы узнать больше о спастичности и услышать ответы невролога на вопросы пациентов и их близких.