Как контролировать давление после инсульта? Почему нормальный холестерин — не повод самостоятельно отменять статины? Как фибрилляция предсердий связана с риском инсульта и зачем назначают антикоагулянты? Эти и другие вопросы пациентов и их близких разбираем в записи вебинара с врачом-кардиологом Оксаной Игоревной Ефимовой, кандидатом медицинских наук, специалистом первичного сосудистого отделения Самарской областной клинической больницы имени В. Д. Середавина.
В центре встречи — вторичная профилактика инсульта: регулярный прием назначенных лекарств, контроль сердечно-сосудистых факторов риска и наблюдение у врача. Эксперт объясняет, почему лечение нельзя прекращать только потому, что давление стабилизировалось или показатели анализов улучшились, и как обсуждать с врачом возникающие трудности.

• Какие обследования могут понадобиться после инсульта. Обсуждаем наблюдение за состоянием сердца и сосудов, контроль анализов и индивидуальный план обследований.
• Как контролировать артериальное давление. Почему важен регулярный прием препаратов, когда врач может назначить суточное мониторирование и как правильно измерять давление дома.
• Зачем назначают статины. Какую роль они играют в профилактике сосудистых событий и почему важно оценивать не только общий холестерин, но и уровень липопротеинов низкой плотности — ЛПНП.
• Как связаны фибрилляция предсердий и инсульт. Каким образом нарушение ритма сердца может приводить к образованию тромбов и развитию кардиоэмболического инсульта.
• Чем отличаются антикоагулянты и антиагреганты. Почему выбор антитромботической терапии зависит от причины инсульта и сопутствующих заболеваний.
• Что делать при пропуске приема лекарства или появлении кровоточивости. Почему такие ситуации требуют внимания и почему не стоит самостоятельно менять схему лечения.
• Как согласовать лечение перед операцией. От чего зависят сроки временной отмены и возобновления антикоагулянтной терапии.
• Какие нагрузки обсуждать с врачом после инсульта. Как учитывать переносимость упражнений и реакцию артериального давления.

Отдельно в записи рассматриваются влияние курения и алкоголя на сердечно-сосудистое здоровье, подходы к лечению фибрилляции предсердий и симптомы, при которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Вебинар адресован людям, перенесшим инсульт, их родственникам и всем, кто хочет лучше понимать назначенное лечение. Он поможет подготовить вопросы к приему кардиолога и разобраться, почему профилактика повторного инсульта требует постоянного внимания даже при хорошем самочувствии.

Посмотрите запись, чтобы лучше понимать роль лекарственной терапии, обследований и образа жизни в профилактике повторного инсульта.

Одна из проблем, которую врач отметила на вебинаре, — нерегулярный прием лекарств. Некоторые пациенты прекращают лечение после улучшения самочувствия, другие принимают препараты от давления только тогда, когда показатели уже повысились.
Однако нормальные значения давления или холестерина нередко означают, что назначенная терапия работает, а не что необходимость в ней исчезла.

• контроль артериального давления;
• антитромботическую терапию по показаниям;
• снижение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности — ЛПНП;
• лечение сахарного диабета и других сопутствующих заболеваний;
• отказ от курения;
• безопасную физическую активность;
• наблюдение у специалистов.

При этом профилактика после ишемического и геморрагического инсульта различается. Нельзя переносить назначения одного пациента на другого, даже если симптомы заболевания были похожими.

Повышенное артериальное давление — один из важнейших факторов риска инсульта. После перенесенного сосудистого события особенно важно избегать как выраженного повышения давления, так и чрезмерного снижения на фоне лечения.

Назначенные препараты обычно принимают регулярно, по согласованной схеме. Их задача — не только снизить уже высокое давление, но и поддерживать его на целевом уровне.

Если показатели сильно меняются в течение дня, необходимо обсудить это с врачом. Причинами могут быть:

• пропуски приема лекарств;
• недостаточно эффективная схема лечения;
• особенности времени действия препаратов;
• сопутствующие заболевания;
• ошибки домашнего измерения.

Чтобы разобраться в ситуации, врач может назначить суточное мониторирование артериального давления — СМАД. Оно помогает увидеть дневные и ночные показатели и при необходимости скорректировать лечение.
Иногда для контроля давления требуется несколько препаратов. Само по себе их количество не означает, что лечение избыточно: важны обоснованность назначений, переносимость и результат.
Целевое давление после инсульта определяют индивидуально. Особенно осторожного подхода требуют пожилые пациенты, люди с головокружением, падениями и эпизодами низкого давления.

Для домашнего контроля обычно удобен валидированный автоматический тонометр с манжетой на плечо, подходящей по размеру.

Чтобы измерение было информативным:

1. 1.Перед процедурой спокойно посидите около пяти минут.
2. Обопритесь спиной на спинку стула.
3. Поставьте стопы на пол, не скрещивайте ноги.
4. Положите руку на опору примерно на уровне сердца.
5. Наденьте манжету на обнаженное плечо согласно инструкции.
6. Не разговаривайте во время измерения.
7. Выполните два измерения с интервалом около минуты и запишите результаты.

При первоначальной оценке давление измеряют на обеих руках. Для дальнейшего контроля обычно выбирают руку с устойчиво более высокими показателями, согласовав это с врачом.

В дневнике полезно отмечать не только давление и пульс, но и время приема лекарств, самочувствие и необычные симптомы.

Причина ишемического инсульта может находиться не только в сосудах, но и в сердце. Поэтому кардиологическое обследование помогает уточнить механизм заболевания и подобрать профилактику.


Нормальная разовая ЭКГ не исключает приступообразную фибрилляцию предсердий. Некоторые эпизоды протекают без заметного сердцебиения и обнаруживаются только при мониторировании.
На вебинаре обсуждалась важность регулярных контрольных обследований. Однако универсального графика для всех пациентов нет: частоту визитов и перечень исследований определяют по причине инсульта, состоянию сердца и назначенной терапии.

При фибрилляции предсердий нарушается нормальная работа предсердий. Это создает условия для застоя крови и образования тромбов, чаще — в ушке левого предсердия.

Если тромб или его фрагмент попадает в кровоток и перекрывает артерию головного мозга, развивается кардиоэмболический ишемический инсульт.

Для профилактики таких событий многим пациентам с фибрилляцией предсердий назначают антикоагулянты. Решение принимают с учетом риска тромбоэмболии, кровотечений и других медицинских факторов.

Приступообразная форма аритмии тоже требует внимания. Отсутствие ощущаемых приступов не означает отсутствия риска.

В быту эти лекарства часто объединяют под названием «препараты для разжижения крови». Но они действуют по-разному и применяются при разных показаниях.

Антиагреганты, например ацетилсалициловая кислота или клопидогрел, уменьшают способность тромбоцитов склеиваться. Их часто используют после некардиоэмболического ишемического инсульта.

Антикоагулянты воздействуют на систему свертывания крови. Они применяются, в частности, для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий. При механических клапанах сердца необходим особый подход к выбору препарата.

Аспирин не является равноценной заменой антикоагулянту при фибрилляции предсердий. Самостоятельно заменять лекарства, снижать дозу или добавлять второй антитромботический препарат опасно.

После геморрагического инсульта вопрос назначения таких средств решается отдельно: подходы, используемые после ишемического инсульта, здесь не применяются автоматически.

Нормальный холестерин на фоне лечения — не повод самостоятельно отменять статин.

При оценке терапии врач обращает внимание не только на общий холестерин, но прежде всего на ЛПНП. Кроме того, лабораторный референсный диапазон не всегда соответствует индивидуальной цели пациента с высоким сосудистым риском.

Статины снижают ЛПНП и помогают стабилизировать атеросклеротические бляшки. Они особенно важны после ишемического инсульта, связанного с атеросклерозом, и при других соответствующих показаниях.

У пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском целевой ЛПНП нередко составляет менее 1,4 ммоль/л. Но конкретную цель, препарат и дозировку определяет врач.

Если появились нежелательные симптомы, правильное решение — обсудить их со специалистом. Иногда требуется дополнительное обследование, изменение дозы или подбор другой схемы. «Лекарственные каникулы» без согласования не являются безопасной альтернативой.

На вебинаре подчеркивалось: нельзя автоматически компенсировать пропуск двойной дозой.

Дальнейшие действия зависят от конкретного препарата, режима приема и времени до следующей дозы. Единого правила «можно принять через два-три часа» для всех лекарств нет.

Лучше заранее уточнить алгоритм у врача и сверяться с инструкцией к своему препарату. Особенно важно иметь понятный план действий для антикоагулянтов.

Сократить число пропусков помогают:

• напоминания на телефоне;
• письменное расписание;
• органайзер для лекарств, если он подходит для используемых препаратов;
• участие близких, особенно при нарушениях памяти после инсульта.

Антитромботические препараты могут увеличивать риск кровотечений. Но появление крови не всегда объясняется только лекарством: необходимо исключить местные повреждения и другие заболевания.

Повторяющиеся носовые кровотечения, кровь в моче или кровянистые выделения вне менструации требуют медицинской оценки. В зависимости от симптомов могут понадобиться консультации кардиолога, ЛОР-врача, уролога, гинеколога или другого специалиста.

При обильном или неостанавливающемся кровотечении, рвоте кровью, черном дегтеобразном стуле, обмороке или резкой слабости нужна срочная помощь — 103 или 112. Сообщите медикам название препарата и время последнего приема. Решение о временной приостановке лечения должен принять медицинский специалист.

Иногда — да, но не перед каждым вмешательством. Продолжительность перерыва зависит от:

• вида процедуры;
• риска кровотечения;
• принимаемого препарата;
• функции почек;
• риска тромбоэмболии.

Универсальная отмена «на три-пять дней» подходит не всем. До операции необходимо получить письменные указания: когда принять последнюю дозу и когда возобновить лечение.

Отказ от курения
Курение повреждает сосуды и способствует развитию атеросклероза. Отказ от него — важная часть профилактики повторного инсульта. Если самостоятельно бросить трудно, стоит обратиться за медицинской поддержкой.

Алкоголь и контроль веса
Алкоголь способен провоцировать приступы фибрилляции предсердий. При этой аритмии особенно важно обсудить отказ от алкоголя с врачом.
Избыточная масса тела также затрудняет контроль давления и нарушений ритма. Снижать вес следует постепенно, без экстремальных диет.

Безопасная физическая активность

Полная неподвижность не помогает восстановлению. После стабилизации состояния полезны дозированная ходьба, лечебная физкультура и упражнения по программе реабилитации.

Интенсивность нагрузки подбирают с учетом неврологических нарушений, состояния сердца и переносимости. При боли в груди, выраженной одышке, предобмороке или новых неврологических симптомах занятие прекращают и обращаются за помощью.

Миостимуляция и другие аппаратные процедуры требуют отдельного согласования с кардиологом и специалистом по реабилитации. Обсуждение на вебинаре не дает оснований считать их безусловно безопасными или запрещенными для всех пациентов с аритмией.

Профилактика повторного инсульта — это постоянная работа пациента, его близких и медицинской команды. Ее основа — понимание причины заболевания, регулярный прием назначенных препаратов и контроль факторов риска.

На очередном приеме полезно уточнить четыре вопроса:

1. Какова установленная или предполагаемая причина инсульта?
2. Какие целевые показатели давления и ЛПНП подходят именно мне?
3. Что делать при пропуске лекарства или появлении кровотечения?
4. Какие обследования и нагрузки нужны на текущем этапе восстановления?

Чем понятнее план лечения, тем легче соблюдать его каждый день.