Препараты после инсульта для восстановления: что действительно помогает?

После перенесённого инсульта риск повторного значительно повышается, особенно если не проводить профилактическое лечение. Без медикаментозного лечения вероятность рецидива в более тяжелой форме возрастает. [1]
Во-первых, лекарственная терапия необходима для профилактики повторного инсульта. Во-вторых, ряд препаратов может поддерживать функции мозга и способствовать восстановлению: улучшать кровоснабжение ишемизированных зон, защищать нейроны от дальнейшего повреждения, стимулировать нейропластичность (способность мозга создавать новые связи). Наконец, медикаменты помогают справиться с частыми сопутствующими проблемами у перенесших инсульт пациентов: боль, повышенный тонус мышц, депрессию, эпилептические приступы и др. Фармакотерапия в сочетании с реабилитацией повышает шансы на более полное восстановление утраченных функций и предотвращает ухудшение состояния пациента.

Антикоагулянты препятствуют образованию фибриновых сгустков за счёт воздействия на систему свертывания. Антикоагулянты разжижают кровь и тем самым предотвращают рост существующих тромбов и появление новых. Пожизненная антикоагулянтная терапия существенно снижает риск повторного инсульта. Существуют средства, действующие через различные механизмы: одни влияют на свёртывающую систему организма опосредованно, требуя регулярного контроля показателей крови, другие блокируют факторы свёртывания напрямую и используются в форме таблеток. В острый период заболевания иногда назначают инъекционные препараты для профилактики тромбоза глубоких вен. Очень важно помнить, что антикоагулянты назначаются только врачом, а самостоятельное их применение категорически недопустимо.

Антиагреганты препятствуют агрегации (склеиванию) тромбоцитов — клеток крови, из которых формируются тромбы. В отличие от антикоагулянтов, влияющих на каскад свёртывающих белков, антиагреганты действуют на самом начальном этапе тромбообразования. Антиагрегантная терапия назначается почти всем пациентам, перенесшим ишемический инсульт вызванный не сердечной эмболией (при атеросклеротическом инсульте, лакунарном инсульте и др.). [1] Суть действия этих препаратов заключается в снижении агрегативной способности тромбоцитов, то есть, предотвращении их слипания между собой. Эти препараты вмешиваются в различные звенья процесса активации тромбоцитов: одни уменьшают способность клеток крови формировать сгустки за счёт химического влияния на ферментные системы, другие — блокируют специальные рецепторы на поверхности тромбоцитов, препятствуя их включению в тромбоз. Благодаря такому механизму, кровь становится менее склонной к патологическому свертыванию, что особенно важно для предотвращения повторных инцидентов с нарушением кровоснабжения мозга или сердца.
Однако при инсультах, вызванных кровоизлиянием в мозг, антиагреганты противопоказаны на ранних этапах, так как могут усилить кровотечение и ухудшить исход. В некоторых случаях, при наличии строгих медицинских показаний, решение о назначении таких препаратов после геморрагического инсульта может быть принято после выхода из острого периода, однако это требует индивидуального подхода и тщательного контроля со стороны специалистов.
Несмотря на то, что антиагреганты в целом считаются безопасными и хорошо переносятся большинством пациентов, неправильно подобранная дозировка или бесконтрольный приём могут привести к опасным осложнениям, например, к кровотечениям или нежелательным взаимодействиям с другими лекарствами.

Эта группа включает препараты, защищающие нервные клетки от повреждения и помогающие им восстановиться. Нейропротекторная терапия чаще всего используется в остром периоде инсульта, в первые часы и дни  – с целью сохранить так называемую «ишемическую полутень» (ткань мозга вокруг очага инфаркта, которая ещё жива, но испытывает недостаток кровообращения). Применение нейропротекторов в этот период направлено на то, чтобы поддержать метаболизм этих клеток, замедлить развитие необратимых изменений и максимально ограничить зону повреждения. Таким образом врачи стремятся сохранить как можно больше психических и двигательных функций пациента.
Помимо использования в остром периоде, некоторые нейропротекторные препараты используются на этапах реабилитации и восстановления. Считается, что они способны активизировать процессы регенерации нервной ткани, улучшать передачу нервных сигналов, стимулировать образование новых связей между нейронами, а также ускорять восстановление нарушенных мозговых функций – движений, речи, памяти и других способностей, которые могли пострадать в результате инсульта.
Несмотря на большие усилия исследователей, ни один нейропротектор пока не доказал способность значительно улучшить функциональное восстановление после инсульта. В крупных международных исследованиях.[3] Более 100 различных препаратов испытывались в клинических испытаниях, но ни одному из них не удалось достоверно улучшить исход при стандартном лечении. [4]
Важно понимать, что любые средства из этой группы должен назначать только врач на основании индивидуальных особенностей пациента, типа и тяжести инсульта, сопутствующих заболеваний и оценки риска побочных эффектов. Нейропротекторы могут назначаться индивидуально, но пациенту важно понимать, что это вспомогательное направление терапии, находящееся в стадии изучения, а не гарантированный метод вернуть утраченные функции.

Современный подход основан на принципах доказательной медицины — предпочтение отдается тем средствам, эффективность которых подтверждена в клинических испытаниях.
Важнейшая задача — не допустить рецидива у пациента. Для этого совершенно необходимы антиагрегантные или антикоагулянтные препараты (в зависимости от ситуации) и контроль факторов риска. Согласно рекомендациям, каждый пациент после ишемического инсульта должен получать антитромботическое средство длительно.[1] В стандарт вторичной профилактики входят статины (препараты для снижения холестерина) — они уменьшат вероятность повторного инсульта. Жизненно важен контроль артериального давления: подбор гипотензивных средств для достижения целевых значений. Наряду с препаратами обязательные элементы лечения — коррекция сахара крови у диабетиков, отказ от курения, диета, поддержание умеренной физической активности.
В отношении препаратов, призванных улучшить восстановление функций мозга, ситуация менее определённая. Многие из них применяются десятилетиями, однако строгое научное подтверждение их эффективности ограничено. Это не означает, что они совсем бесполезны. Часто отмечается субъективное улучшение у больных за счёт того, что уделяется больше внимания реабилитации одновременно с приёмом лекарства.

Важнейший фактор — это тип инсульта. При ишемическом, упор делается на профилактику тромбозов, если геморрагический — на контроль давления и предотвращение повторного кровоизлияния (гипотензивная терапия, иногда хирургическое удаление гематомы). При геморрагическом инсульте антикоагулянты противопоказаны, а при ишемическом с фибрилляцией предсердий они необходимы — все эти нюансы определяет врач. Сопутствующие заболевания сильно влияют на план лечения. Если у пациента, к примеру, тяжёлый диабет — особое внимание уделят контролю сахара. Персонализация затрагивает выбор препаратов: например одни специалисты назначают нейропротекторы почти всем перенесшим инсульт, другие — лишь тем, у кого выражены когнитивные нарушения или речевые дефекты, третьи — вообще избегают эту группу препаратов из-за сомнений в эффективности.
Медикаменты сами по себе не вернут подвижность парализованной руке или не научат заново говорить — они создают благоприятные условия для реабилитации, предотвращают осложнения. Поэтому параллельно с приёмом назначенных лекарств пациент должен активно заниматься восстановлением утраченных навыков. В комплекс реабилитации входят лечебная физкультура, кинезиотерапия, занятия с логопедом и эрготерапевтом, физиотерапия, психологическая поддержка, корректировка образа жизни.
Важна роль самого пациента и его близких: соблюдение режима приёма препаратов, выполнение всех реабилитационных рекомендаций, контроль давления, питания, отказ от вредных привычек. Без этого лекарства не дадут полного эффекта. Медикаментозная терапия после инсульта необходима, но работать она должна в тандеме с индивидуально подобранной программой реабилитации.

Больше информации можно узнать на нашем ТГ канале

Источники:

1.       Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В. – Ведение постинсультных больных на амбулаторном этапе. Справочник поликлинического врача, 2011, №2, с.48–52.
2.       Winstein C.J. et al. – Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery. Stroke, 2016; 47(6):e98-e169.
3.       Martí-Carvajal A.J. et al. – Citicoline for treating people with acute ischemic stroke. Cochrane Database Syst Rev, 2020; 8:CD013066
4.       Toward Wisdom From Failure – Editorial. Stroke, 2010; 41(8):e123-e128
5.       Оценка медицинской технологии применения лекарственных препаратов с ноотропным и психостимулирующим действием: кортексин, пирацетам, цитиколин, церебролизин П.А. Воробьев, Л.Ю. Безмельницына1, Л.С. Краснова, М.А. Холовня Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований», Москва